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第二天早上。陆渊去留观区查房。
赵学勇醒了。坐在床上。训练T恤换了一件——陈苗昨天回家拿的，白色的，胸口同样印着消防徽标。他大概有好几件一样的。
体温37.4。
陈苗在旁边叠她垫了一夜的外套。叠得很仔细，对折两次，放在椅子扶手上。她的头发绑了一个低马尾，大概是早上在洗手间随便扎的。
赵学勇看到陆渊走过来。
"医生，我是不是明天能出院？"
"等今天复查结果再说。"
"我体能这么好，一个肺炎还能扛不住？"
他拍了拍自己的胸口。手腕上的运动手环亮了一下。今天的步数两百多——比昨天的87好多了。大概早上起来去了趟洗手间，又在过道里走了几个来回。
陈苗叠完了外套。拿起保温杯去接热水了。
...
上午十点。
小周从留观区走到护士站。
"陆渊，8床体温又上来了。40.2。"
陆渊从椅子上站起来。
昨晚37.6。今早37.4。抗生素在持续输。体温应该继续往下走才对。
40.2。比入院时的39.1还高。
他往留观区走。
...
赵学勇靠在床上。脸是红的。烧得眼睛都亮了一层。汗把白色T恤的前胸洇湿了一大块。
"不知道怎么回事。刚才突然冷得不行。抖了一阵。"
寒战。然后体温飙上去的。
陈苗站在旁边。保温杯刚接好还端在手里。热气从杯口冒出来。她看着赵学勇的脸，没说话。
她站了几秒。然后她把保温杯放在床头柜上，走到床边，把赵学勇汗湿的T恤领口往下拉了一下，让他脖子透透气。动作很轻。赵学勇烧得迷糊了，没注意到。
她又从包里翻出一条毛巾，擦了擦他额头上的汗。毛巾是从家里带的，叠得整整齐齐，大概昨晚回去拿衣服的时候一起装的。
她做这些的时候没有说话。也没有问陆渊"他怎么又烧了"。
"两个手腕疼。"赵学勇说。
他抬起手。
两个手腕肿了。不是前天说的"有点酸"。是看得见的肿。皮肤绷着，发亮。左边比右边严重一点。
"膝盖也不太对。早上起来走路就觉得不对了。我以为是睡姿不好压的。"
陆渊蹲下来看了一下他的膝盖。双膝。轻度肿胀。按压有浮动感。有少量积液。
昨天查体的时候关节没有任何问题。一夜之间。
...
他正在查体的时候，林琛从留观区另一头走过来。他刚查完14床的腰椎病人。
走到赵学勇床边的时候他停了一下。
"陆医生。"
还是那个称呼。
"这个病人身上出皮疹了。你看一下。"
他说完没多留，转身去了护士站。
陆渊看着他走了的背影。
以前的林琛不一定会停下来。一个发烧的病人，肺炎在治疗中，出了点皮疹——以前他可能会想"发烧出疹子正常"然后走过去。
现在他停了。他多看了一眼。
...
陆渊把赵学勇的T恤掀起来。
躯干上。淡红色的皮疹。
不是那种密密麻麻的小红点。是一片一片的，边界不太清楚，颜色浅，像三文鱼的肉。不凸起。不痒。散在前胸和两侧腰腹。
赵学勇自己都没注意到。
"什么时候有的？"
"不知道。不痒啊。"
陆渊用手指按了一下。按下去颜色褪了，松开又回来。充血性的。
他把T恤放下来。
发热。关节肿痛。三文鱼色皮疹。
...
他回到护士站开了复查医嘱。
血常规。CRP。肝功能。LDH。凝血功能。
然后他加了一项。
铁蛋白。
昨天287。正常上限300。擦着上限过的。
今天会是多少。
...
等结果的间隙。
陈苗从留观区走出来。她去走廊尽头的开水房接水。路过护士站的时候停了一下。
她没有问"他怎么了"或者"严不严重"。
"医生，他中午能吃东西吗？昨天就喝了点粥。"
她手里拿着保温杯。另一只手垫在肚子下面。站久了大概腰酸。
"可以吃。清淡的就行。"
"好。那我去食堂买一份。"
她转身走了。走了两步又回头。
"谢谢。"
她没问严不严重。不是因为不担心。是因为问了也改变不了什么。她能做的就是让他喝水，吃饭，躺着。
...
结果出来了。
血常规。白细胞16.2×10⁹/L。比昨天又升了一点。中性粒细胞比例84%。
CRP：182mg/L。昨天94。翻了将近一倍。
肝功能。ALT 120，AST 145。昨天68和72。都在往上走。
LDH：480U/L。偏高。
凝血功能：目前还正常。PT、APTT、纤维蛋白原都在范围内。
然后是铁蛋白。
2340ng/ml。
陆渊盯着这个数字。
287。
昨天。
2340。
今天。
一夜之间。涨了八倍。
正常上限300。2340是上限的将近八倍。
普通的细菌性肺炎，铁蛋白会升高。几百是常见的。但不会一夜之间从287跳到2340。
这个跳法只有几种病能做到。
...
陆渊坐在护士站。他打开电脑上赵学勇的病历。把所有线索排在一起。
第一条。反复高热。抗生素治疗后退了又烧。今天40.2，比入院时的39.1还高。如果是单纯的细菌性肺炎，头孢曲松加阿奇霉素用了一天多不应该完全无效。
第二条。双侧手腕和膝关节肿痛。对称的。两天前只是"酸"。今天肿到看得见，膝关节有积液。
第三条。躯干三文鱼色皮疹。一过性。不痒。不凸起。充血性。
第四条。铁蛋白2340。昨天287，今天2340。一夜八倍。
第五条。肝功能持续恶化。ALT从68到120。AST从72到145。
五条线索。
他先排了一遍。
感染——还是感染吗？如果是耐药菌，头孢曲松和阿奇霉素覆盖不了，可以解释发热加重。但耐药菌不解释关节肿痛和皮疹。而且血培养还没回报，如果是血流感染应该有更严重的脓毒症表现。
风湿热？链球菌感染后的免疫反应，可以有发热、关节炎、皮疹。但风湿热的皮疹是环形红斑，不是三文鱼色。而且风湿热多见于儿童和青少年，三十一岁的成年人少见。
系统性红斑狼疮？ANA弱阳1:80。但SLE的皮疹是蝶形红斑，不在躯干。补体C3C4正常，抗dSDNA没查但弱阳性的ANA不够支持。
血管炎？发热加皮疹加关节痛可以。但血管炎的皮疹通常是可触及的紫癜，不是这种平的三文鱼色。
淋巴瘤？发热、肝功能异常、LDH升高都可以见于淋巴瘤。但没有浅表淋巴结肿大，没有盗汗，体重在十天内没有明显下降。暂时排在后面。
排完了。还剩一个。
他打开UpTODate。搜索了一个词。
"adUlt OnSet Still'S diSeaSe。"
成人Still病。
YamagUChi标准。目前最常用的诊断标准。
主要条件四条。满足三条以上可诊断。
第一条：发热≥39℃，持续一周以上。赵学勇。发热十天。最高40.2。满足。
第二条：关节痛持续两周以上。赵学勇关节痛的时间还不到两周。不完全满足。但关节肿痛在快速进展。
第三条：典型皮疹。三文鱼色、一过性、非瘙痒性斑丘疹。满足。
第四条：白细胞≥10×10⁹/L，中性粒细胞比例≥80%。白细胞16.2，中性粒84%。满足。
主要条件四条满足了三条。
次要条件。咽痛。肝功能异常。淋巴结肿大或脾大。ANA和RF阴性。
肝功能异常——ALT 120，AST 145。满足。
ANA弱阳1:80——Still病的ANA通常是阴性的。但弱阳性不能排除。低滴度弱阳可以出现在很多情况下。
排除条件。感染。恶性肿瘤。其他自身免疫病。
感染——抗生素治疗一天半，覆盖了社区获得性肺炎最常见的病原体。烧不但没退反而更高。胸部CT那个肺部渗出有没有可能不是细菌感染而是Still病的肺部受累？Still病可以累及肺部，表现为渗出性改变。
恶性肿瘤——目前没有证据。没有浅表淋巴结肿大。LDH升高但不特异。暂时不考虑。
其他自身免疫病——ANA弱阳1:80，补体正常。不像SLE。不像类风湿。
还有一个支持点。铁蛋白。
Still病的铁蛋白可以飙得极高。几千到几万都有。而且有一个特异性指标——糖化铁蛋白占总铁蛋白的比例。正常人这个比例在50%以上。Still病患者通常低于20%。
他还没查这个比例。可以补查。
但眼前的五条线索已经够了。高热+关节痛+三文鱼色皮疹+白细胞高中性为主+铁蛋白2340+肝功能异常。
倒计时从一开始写的就是【免疫】。不是【肺】。
它一直在告诉他方向。他追了一天半的"感染"。路不在那。
...
他拿着病历和检查结果去找周德明。
周德明在办公室。面前摊着一份文件。看到陆渊进来，摘了老花镜。
"什么事？"
陆渊把情况说了。从发热十天入院，到抗生素治疗无效，到今天突然加重——40.2、关节肿痛、三文鱼色皮疹、铁蛋白从287飙到2340、肝功能持续恶化。
"我怀疑是成人Still病。YamagUChi标准主要条件满足三条，次要条件至少一条。"
周德明接过报告看了一遍。
"Still病？"
他把报告放下来。想了一下。
"少见。但这几条凑在一起确实像。"
他又看了一眼铁蛋白的数字。
"2340。一夜从287到2340。这个涨法不是感染能解释的。"
他点了一下头。
"先按Still病处理。甲强龙80毫克静滴。同时请风湿免疫科会诊。"
"好。"
"铁蛋白明天再查一次。如果激素有效应该会降。还有，补一个糖化铁蛋白比例。"
"我正想开这个。"
周德明把报告递回来。"去吧。"
...
甲强龙80mg，静脉滴注。
下午两点开始输。
陆渊回到留观区跟赵学勇交代。
"你的发烧不是普通的肺部感染。"
赵学勇看着他。
"可能是一种免疫系统的问题。叫成人Still病。简单说就是你的免疫系统出了问题，在攻击自己的身体。发烧、关节疼、皮疹都是它引起的。"
"就是说不是肺炎？"
"肺部的问题可能也是它引起的。根子在免疫系统。"
"那严重吗？"
"用了激素应该能控制。"
赵学勇低头看了一眼自己的手腕。肿还没完全消，但比中午好了。他试着转了转手腕。
"免疫系统......就是身体自己打自己？"
"可以这么理解。"
"那跟我训练有没有关系？是不是练太狠了？"
"不是。这个病跟训练量没有关系。目前病因不完全清楚。"
赵学勇点了一下头。他大概没完全听懂，但他接受了"不是肺炎"这个信息。
"不是肺炎还好。我还以为我肺出了问题。消防员肺要是废了就真完了。"
他笑了一下。
陈苗没笑。
她手里端着保温杯，杯盖拧开了，但她没在喝。
她看了赵学勇一眼。
把杯盖拧上了。
...
激素起效的速度比陆渊预想的还快。
下午四点。体温38.1。从40.2掉了两度。
下午五点。赵学勇的手机响了。老韩打来的。
"怎么样了？"
"好多了。换了一种药。烧退了。"
电话那头安静了一下。然后老韩说了一句："那就好。"
又安静了一下。
"队里没事。你安心养着。"
"知道了队长。"
"行。挂了。"
老韩的电话永远不超过三十秒。在火场里他靠对讲机指挥，每句话不超过十个字。打电话也是这个习惯。但他今天打了——说明他一直在想着这件事。
下午六点。体温37.4。
赵学勇说手腕没那么胀了。能握拳了。虽然还有点酸但比中午好多了。
T恤掀起来看了一眼。皮疹淡了。只剩下很浅的粉色，不仔细看看不出来。
"这药厉害。"赵学勇说。
他的声音不一样了。不闷了。鼻音也轻了。精神回来了一点。
他跟小周借了充电器——自己的数据线在背包里翻了半天没找到。手机充上电之后他打开消防队的工作群看了看。没回消息。但他在看了。
陈苗也松了。
她终于把外套铺在椅子上靠了上去。歪着。闭了眼。保温杯放在床头柜上。赵学勇那个队里带来的枕头旁边。两个杯子并排。
她大概是真的困了。昨晚在那个窄椅子上坐了一整夜。
...
晚上。最后一轮查房。
赵学勇体温37.1。关节肿退了大半。精神好了很多。
"医生，明天能出院不？"
跟早上问的一模一样。
"激素刚用第一天。至少观察三天。明天复查铁蛋白看看降了没有。"
"三天......"
赵学勇叹了口气。然后他拍了一下床边的栏杆。
"行吧。三天就三天。反正队长也不让我回去。"
他拿起手机。给工作群发了一条消息。陆渊没看到他发了什么。但发完之后赵学勇笑了一下。大概是跟战友们报了平安。
陈苗在椅子上睡了。呼吸均匀的。手放在肚子上。
陆渊把病历翻开。在诊断栏写下了一行字。
"成人Still病（adUlt-OnSet Still'S diSeaSe）。"
写完他习惯性地抬了一下头。
赵学勇的头顶上方。
暗红色的数字。
70:05:17
他的笔停了。
七十个小时。
入院的时候是六十八。过了将近一天。正常应该少了十几个小时。
现在是七十。比入院时还多了两个小时。
激素把时间往回顶了一些。
但它没有消失。
烧退了。关节不肿了。皮疹淡了。陈苗睡着了。赵学勇在跟战友发消息。
倒计时还在跳。
...
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